Evidenční list dítěte DS Slovanka
Jméno a příjmení dítěte: 
Adresa:
Datum narození:
Rodné číslo:
Stát. obč.:
Zdravotní pojišťovna:
Mateřský jazyk:

Matka
Jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
E-mail:
Zaměstnavatel:

Otec:
Jméno a příjmení:
Adresa:
Telefon:
E-mail:
Zaměstnavatel:

Sourozenci:
Jméno a věk: 

Adresa a telefon při náhlém onemocnění dítěte: 

Osoby pověřené rodiči k vyzvednutí dítěte mimo rodičů: 

Jméno, příjmení, vztah k dítěti:

Zdravotní stav dítěte Alergie (potravinové, pylové): 
Pravidelně užívané léky: 
Dietní omezení: Zdravotní omezení: Jiná omezení: 

Dítě má plenky: 
a) ano, 
b) ano (pouze na odpolední spaní), 
c) ne 

Doplňující informace:

1) Povaha Vašeho dítěte:

2) Jak navazuje vztah s dospělými?
 3) Jak říkáte svému dítěti doma (zdrobnělina jména apod.): 

4) Oblíbená jídla na oběd/svačina? 

5) Co dítě během dne pije? 

6) Činnosti, které jej nejvíce baví, s čím si rádo hraje?
 7) Je něco z čeho má strach? 

8) Jak zvládá sebeobsluhu? (oblékání, jezení příborem, toaleta) 

9) Navštěvovalo už jinou školku nebo jiné zařízení? Jak bylo spokojené? 

10) Je nějaká situace pro dítě obzvláště těžko zvládnutelná? Jak se v ní chová? 

11) Je zvyklé být bez rodičů, na jak dlouhou dobu?  

12) Jak byste si představovali svou spolupráci s naší školkou? 

13) Vaše doplňující informace, sdělení: 

U rozvedených rodičů: č. rozsudku .................................... ze dne: ................................................... 
dítě svěřené do péče: ....................................................................................... 
umožnění styku druhého rodiče s dítětem v době: 

Zákonní zástupci dítěte jsou si plně vědomi, že pokud nebudou řádně platit úplatu za poskytování péče o dítě a stravné po dobu pobytu v DS, mohou být jejich děti vyloučeny z DS. Bereme na vědomí svou povinnost předávat dítě chůvě do herny DS, hlásit změny údajů v tomto evidenčním listě a omlouvat nepřítomnost dítěte v dětské skupině. Zavazujeme se, že neprodleně oznámíme chůvě DS výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění dítěte přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s nímž dítě přišlo do styku. 

Souhlasím se zpracováním osobních údajů obsažených v tomto formuláři podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Se všemi vyplněnými částmi tohoto formuláře jsem byl seznámen, všechny uvedené údaje jsou pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně. 

V dne: 

Podpis zákonného zástupce: